Q)본인부담액상한제 사전적용 또는 사후환급이란?

A)본인부담액상한제 사전적용이란 동일요양기관 계속 입원진료 시 또는 동일요양기관에서 고액외래 수진자(혈우병 진료 등 1~2회 진료로 200만원이 초과하는 경우 등) 개인별관리(6개월, 200만원)가 가능한 경우 건강보험적용 본인부담액이 6월이내 200만원을 초과하면 수납단계에서 본인은 200만원까지 부담하고, 200만원을 초과하는 전액은 공단이 부담하는 것을 말하며, 특진료(지정진료료), 상급병실료 차액, 본인부담 100/100 등은 전액 본인이 부담합니다.

본인부담액상한제 사후환급이란 입?퇴원의 반복, 외래진료, 서로 다른 병(의)원 이용 등으로 사전적용을 받지 못할 경우 본인은 먼저 본인부담액을 전액 납부하고, 공단은 개인 진료내역을 누적 관리하여 200만원을 초과하는 금액을 사후에 발췌하여 본인에게 환급해 주는 것을 말합니다.

Q)진료 당시 건강보험으로 자격이 확인되어 처리하였으나 후에 의료급여로 소급취득한 경우 의료급여기관에서 정산처리하는 방법은?

A)보장기관에서 공단으로 의료급여 수급 자격취득 통보시 전산연계상 시차(최대 3일 격차)가 발생할 수 있습니다. 이 경우 의료급여 자격을 소급취득 하더라도 진료절차가 정상적으로 이루어진 것으로 보고 의료급여기관은 정산처리를 하지 않아도 됩니다.

의료급여기관이 건강보험으로 처리하면 공단은 보장기관에 의료기관으로 지급한 공단부담금을 청구하여 받게 됩니다.

수급권자는 진료 당시 건강보험으로 적용하여 의료기관에 더 지급한 본인부담금을 보장기관에 청구하여 돌려 받을 수 있습니다(공단에서 “요양급여내역”을 발급받아 진료비 영수증과 함께 보장기관에 제출)